Фото: Еврорадио
Беларусам доступна роскошь, которую мало какая страна в мире может себе позволить — врач на дом бесплатно, скорая на повышение температуры… Во сколько это обходится системе? То ли это, на что стоит тратить ресурсы? И можно ли решить проблему оттока медиков из страны? Про возможности и вызовы для беларуской медицины рассказал в эфире «Еврорадио», проводящего совместно с Банком Идей цикл передач о том, какой будет Беларусь в 2030 году, врач акушер-гинеколог, советник Светланы Тихановской по вопросам здравоохранения Станислав Соловей.
Стоит понимать, что мы говорим про удовлетворенность конкретных людей в среднем по стране. Будет ли удовлетворена, к примеру, молодая мама с трехлетним ребенком, который не болеет ничем тяжелее простуды, если они живут в условном Минске или Витебске? Скорее всего — да. Она может вызвать педиатра домой. Это же классно! К ее маме приедет скорая помощь, чтобы поставить укол от давления. И это классно! Человек удовлетворен, а эффективность — вопрос далеко не первый.
Или у человека, допустим, инфаркт. Он попал в больницу, над ним ходят врачи, он лежит несколько недель, ему ставят капельницы. Он будет удовлетворен? Скорее всего, будет. Но будет ли это эффективно? Нет! Будет эффективнее вариант Польши, где такому пациенту поставят два стента, выпишут через два дня, и завтра он уже пойдет играть в теннис.
А будет также удовлетворен пациент с онкологическим заболеванием запущенной стадии или человек которому нужно протезировать зубы?
Кстати, если бы мы спросили в 70-х всех автолюбителей Советского Союза, удовлетворены ли они своими машинами, они были бы скорее удовлетворены. Потому что просто не знали, с чем сравнивать.
Так и сейчас: по телевизору говорят, как в Америке негров линчуют, а полякам на медицину не хватает. А про бесплатные лекарства там не говорят. Как и про то, что полякам гораздо лучше кардиологическую помощь оказывают. За 20 лет они снизили в три раза смертность от инфаркта. 90 с хвостиком процентов поляков получает идеальное лечение от инфаркта в первые часы. В Беларуси — 60 процентов. Так что удовлетворенность и эффективность — это немножко разные вещи.
Ну и снимаю шляпу перед беларуской пропагандой: многие даже интеллигентные, видевшие мир беларусы могут считать, что с медициной все хорошо.
Вопрос о том, системная ли проблема — коррупция? В авторитарной стране, в автократии или диктатуре — конечно системная. Тем более, что коррупция в Беларуси очень отличается от европейской.
Например, прокуратура, СК когда-то очень сильно озаботились тем, что беларуским врачам фармкомпании оплачивают поездку за рубеж на конференцию. Условно хирургов забирают и везут в Германию или в Турцию и учат ставить какой-то протез, систему иностранную. Это не считается коррупцией во всем мире. Это — в порядке вещей.
Фармкомпания заинтересована в том чтобы ее продукцией врачи пользовались, поэтому они помогают научиться этому. Это же не освобождает от сертификации продукции. Зарплата европейского врача позволяет поехать в Турцию без проблем — это не подталкивает ни к каким решениям.
А коррупция в виде благодарности от пациентов уже после лечения… Один из очень известных оперирующих гинекологов, работающий во Франции, человек, равных которому в Европе можно по пальцам одной руки пересчитать, говорит, что иногда пациентка может ему бутылочку вина принести в качестве благодарности. Это не коррупция, просто доктору сказали спасибо. Все понимают, что доктор не бедствует, он не в режиме выживания, он не думает о том, как прокормить семью.
В РНПЦ онкологии ищут врачей, офтальмолога, патологоанатома на 3800 беларуских рублей. А средняя зарплата в Беларуси — выше 3 тысяч. При этом в Польше в одном из воеводств в среднем зарплата молодых врачей в первый год резидентуры (это похожее на нашу интернатуру, только более долгое обучение) при стандартной нагрузке более чем в два раза выше средней по воеводству.
Действительно в Польше зарплаты врачей уже пробивают все возможные потолки здравого смысла, с этим уже пытается бороться государство. Но это была вынужденная мера. Это не потому, что в Польше так любят врачей и медсестер. Просто они почему-то уезжали на Запад — дипломы признаются, язык выучить тяжеловато но возможно. И получаешь работу в Германии. Поэтому полякам пришлось поднимать зарплаты и снимать ограничения на переработки. Сейчас пошла обратная волна, когда польские врачи возвращаются, врачи из других стран приезжают. Рынок насытился.
Если у нас скорая помощь приезжает на скачок давления, значит, она может не приехать к тому, у кого инфаркт и ему нужно в течение часа оказать помощь. Кроме того, если мы обучаем людей работать с тяжелыми ситуациями, они не должны работать с откровенной ерундой. Иначе врач экстренной службы в реально сложной ситуации может просто растеряться.
Мы тратим ресурс впустую. В Беларуси, к примеру, для оперативной транспортировки пациента есть «буханка» на районе либо условный Renault или Mercedes — в Минске. Санавиации у нас нет за редким редким исключением.
Так что проблемы две. Ресурса мало. На душу населения у нас расходы в 3-4 раза ниже, чем в Германии, с поправкой покупательную способность. Вторая проблема в том, что этот ресурс закапывается в землю.
В Беларуси осталось наследие системы Семашко (централизованная государственная модель здравоохранения, создававшаяся в Советской России под руководством Николая Семашко с 1918 года) которая когда-то была эффективной, но отстала, и Беларуси она не нужна. Согласно с ней, деньги идут на инфраструктуру, на койки, а не на пациента.
В медицине есть объективные данные. И это не количество операций, это не количество проектных пациентов. Это отдаленный результат. Это не то, сколько операций по замене сустава сделано, а скольким пациентам вернули мобильность. Так что есть реальные показатели эффективности. Есть продолжительность жизни в разных странах. Есть тот факт, что поляков, переживших инсульт и вернувшихся на работу, на 10 процентов больше, чем беларусов. И дело не в размерах зарплаты и пенсии. Человек физически может себе позволить снова прийти на работу.
А считать койки — бесполезно. Потому что реальная койка — это еще лекарства, персонал, расходники, сложная аппаратура. Кардиологическая койка в Польше и кардиологическая койка в РНПЦ в Беларуси сопоставимы. Но на кардиологической койке в условном Брагине вряд ли будет возможность сделать стентирование, поставить водитель ритма. То, что у нас есть только в Минске и областных городах, полякам доступно просто в клинике первого контакта.
Проблемы в беларуском здравоохранении невозможно замерить. В Беларуси статистика объективная только по показателям смертности. Возможно, еще онкологическая максимально близко к истине просто в силу специфики онкологии, потому что основные замеры идут по продолжительности жизни. Да и стадии все-таки имеют объективные критерии под собой, ими довольно сложно играть.
А, к примеру, по стенокардиям, одной из наиболее частых сердечных патологий, у нас разница по официальной статистике почти там в 4 раза между Брестом и Гомелем. Это объясняется только одним: либо в каком-то из регионов пишут стенокардию там, где ее нет, в том числе в причинах смертности. Либо наоборот — не пишут.
А как объективно замерить результат, если не известна стартовая точка? Если у нас нет статистики, на которую можно полагаться?
Про то, насколько страховая медицина способна улучшить качество оказания медицинской помощи очень емко сказала одна из моих коллег: если попытаться вести страховую медицину сейчас или в ближайший год, ничего хорошего не выйдет. Выйдет только чехарда. Станет ещё хуже и дороже. Страховая же не производит деньги из воздуха. Это просто перераспределение тех же денег, которые есть. В основе есть разные модели. Есть модели, привязанные к работе, есть, когда система привязана к налогам. Первую придумал Бисмарк (ею пользуются в Германии, Франции, Швейцарии), вторую — Беверидж (Великобритания, Скандинавия, Италия).
Чтобы планировать переход к страховой медицине, нужно объединение рисков. То есть нужно примерно понимать, сколько нам нужно собрать денег, сколько человек и чем у нас болеют, во сколько обходится лечение — лекарства, оборудование, персонал. В Беларуси мы ничего этого не знаем достоверно.
Пока в Беларуси не накопится статистика, никаких реальных изменений не будет. Одна из коллег сделала очень грамотное замечание: вы не можете в принципе говорить про реформу. То, что вы описываете, больше похоже на санацию и стабилизацию. Нужно выкинуть то, что уже давно устарело отгнило. Это нужно просто убрать, как мертвую ткань, чтобы она отравляла дальше организм.
Реформа должна начаться с того, что нам нужно любыми способами добиться адекватной статистики. И начинать придется с декриминализации. В медицине есть ошибки и есть осложнения. В Беларуси чтобы всем не ходить в Следственный комитет, есть круговая порука. Врач напишет историю так, чтобы осложнений не было. В итоге в лучших экспертных центрах по эндометриозу, а это сложнейшая хирургия которая нужна самым сложным пациенткам, — 25% осложнений. В Беларуси — 2%, если не меньше. Если верить нашей статистике, японские колоректальные хирурги, мировая элита, должны все в Беларуси учиться оперировать.
С точки зрения здравоохранения Беларуси проблемы нет. Мать жива? Ребенок жив? Какие какие тогда вообще вопросы? Вы что сюда пришли, чтобы вас по головке гладили?
Это примерно то же самое, что стоматология без обезболивания. Пломбу поставили? Что вы еще хотите?
В Беларуси сложно добиться обезболивания, эпидуральной анестезии… У нас очень жёстко карают за любые косяки с акушерской помощью. За это с должностей слетают и начмеды, и заведующие — по тюрьмам таскаются. Поэтому женщина интересует меньше всего. Интересует, чтобы все были более или менее живы, и чтобы я при этом не сел. Поэтому нахамить и нагрубить — вообще без проблем.
Вместо обезболивания можно наорать.
Парадокс. У нас очень сильно снижается количество родов. Но при той инфраструктуре, что есть в Минске, палаты трёхместные, двухместные, все равно есть. А зачем? У нас есть огромный коечный фонд, который мы заполняем искусственно, при этом создавая женщинам неудобства. Просто потому, что мы так привыкли.
Отсутствие обезболивания в родах — от бедности или от плохой подготовки — это кощунство. Отсутствие нормального инструментария — это кощунство.
И стоит понимать, что у нас очень короткий период обучения. По сути, врачи дорастают уже на первом рабочем месте. Соответственно, если все твои коллеги орут на пациентов или обзывают их, может, так и надо. Если все так делают, может, так оно и работает, думает вчерашний студент. Это пережиток, с которым очень сложно бороться, но стоит понимать, что проблема не во врачах, проблема — в обществе. Не отбирают при приеме в мед тех, кто хочет грубить, хамить, кто ненавидит женщин. Что происходит в университете за эти семь лет, что мы получаем таких врачей?
По примерным расчётам от 2024-го года, мы теряем 40% медиков. 40% и медсестёр, и врачей не работают по специальности. По большому счёту, системе здравоохранения до лампочки, уехал человек в Европу работать, ушёл в айтишники, в инженеры, в бизнес
Можно вспомнить цифры, которые озвучивал польский министр здравоохранения. Только за девять месяцев 2022-го года, было выдано 2000 временных разрешений на работу в Польше. Тысячу — беларусам, и тысячу — украинцам. Это просто катастрофа. С учётом текущей демографической ситуации, я не думаю, что это можно будет компенсировать в среднесрочной перспективе.
И предложение о закреплении кадров проблему не решит. Один мой коллега сказал прекрасную фразу. Давайте вы сделаете бесплатные парикмахерские и посмотрите через год на стрижки населения…
